FEDERACION EXTREMEÑA DE PADEL
Plaza de la Libertad, Número 3
Apartado de Correos 306 - Badajoz
Teléfono: 924235201
www.fexpadel.com
Solicitud de Licencia Federativa
Nº de Licencia:
Nº de Mutua:
Fecha de Solicitud de Licencia:
(DD/MM/YYYY)
Federación Autonómica a la que se afilia:
Club por el que Juega:
Independiente
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Fecha de nacimiento:
(DD/MM/YYYY)
Masculino
Femenino
Nacionalidad Española: N.I.F.:
-
Nacionalidad Extranjera:
Nº Residencia:
Residencia en España: SI
NO
Domicilio:
Ciudad:
Codigo Postal:
Provincia:
Telefono:
Fecha:
(DD/MM/YYYY)
Firma:
Pago:
En efectivo
Por transferencia (Cta 0065-0275-93-0001019476)
Domiciliación:
Deseo Domiciliar el pago de la licencia por Banco
SI
NO
C.C.C.:(20 digitos)
Nombre del Banco:
Dirección de la Sucursal:
Ciudad del Banco:
Muy sres. míos:
A partir de esta fecha y hasta aviso contrario quedan Uds. autorizados para atender el pago de
la licencia de Jugador de Padel que le sea presentada al cobro por la Federación Española de
Padel.
Atentamente les saluda:
Nombre y firma del titular de la cuenta.
Rellenar, imprimir y enviar a la dirección arriba indicada.
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